Что такое априорная вероятность. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца Диагностика хронической ИБС (ч2). Задания для самостоятельной работы
ВИЛЬНО
Город Вильно (ныне Вильнюс) по частоте упоминаний в этой книге уступает только Москве и Берлину. В этой связи хочется немного прояснить историческую метаморфозу - как бывший русский город Вильна превратилась в польское Вильно, а тот - в литовский Вильнюс. Напрямую к теме «секретных протоколов» это не относится, зато помогает понять стремительное развитие ситуации в регионе в 1939–1941 гг., а так же то, почему именно Литва первой из всех советских республик объявила о своей независимости в 1990 г., открыв тем самым парад суверенитетов.Сначала я безуспешно пытался найти рациональное объяснение тому, почему именно Литва была избрана в качестве локомотива прибалтийского сепаратизма; почему именно литовские народные депутаты наиболее рьяно требовали осудить подписание «секретных протоколов» Молотова - Риббентропа; почему именно «Tiesa», орган ЦК компартии Литвы, 20 декабря 1988 г. первой опубликовала текст протокола от 23 августа 1939 г.; почему именно в Вильнюсе в январе 1990 г. был разыгран классический сценарий бархатной революции (путч - демонстрация протеста - жертвоприношение - сплочение - эйфория).Все попытки логически объяснить литовскую русофобию, антисоветизм и ненависть к «секретным протоколам» бессмысленны. Ведь если допустить, что история пошла в 1939 г. таким путем потому, что 23 августа в Москве Сталин и Гитлер поделили между своими империями Восточную Европу, то именно Литва от этого выиграла более всего - она обрела свою столицу Вильнюс, а в 1950 г. получила и порт Клайпеду (немецкий город Мемель). Если строго следовать историческим фактам, то Литва была соучастником раздела Польши в 1939 г., приняв в подарок от Советского Союза Виленскую область. Поэтому когда прибалты принялись с пеной у рта клеймить сговор Молотова - Риббентропа, то уж чья бы корова мычала, но литовской следовало скромно помолчать. На деле же Литва выла громче других. Почему?Ответ лежит в совершенно иррациональной области - литовцы из всех прибалтийских народов имеют самое ложное представление о своем прошлом, их историческое сознание во многом мутантно и крайне неустойчиво. Если говорить проще, то у литовцев нет истории, она выдумана на 90 %, практически полностью базируясь на мифах. А если нет реального базиса, историческое сознание этноса непрочно, и его можно легко контролировать. Кто контролирует прошлое - тот управляет настоящим и формирует будущее - вот один из важнейших принципов манипуляции массовым сознанием. Именно это сделало литовцев идеальным материалом для, выражаясь научным языком, молекулярной агрессии в культурное ядро (наиболее полно эта технология рассмотрена в книге Сергея Кара-Мурзы «Манипуляция сознанием»). По-простому это можно назвать зомбированием.Итак, кто же такие литовцы? Этнические литовцы - по-старорусски жмудь, - это общность, образованная главным образом слиянием племен жемайтов и аукшайтов. Участвовали в литовском этногенезе также ятвяги, траки, курши. Племена эти вплоть до XVI столетия были язычниками, а окончательно язычество было вытеснено христианством только через два столетия. Первый письменный источник, который, как считается, содержит в себе запись на литовском языке, датируется 1503 г. и представляет собой молитву, написанную от руки на последней странице богослужебной книги, выпущенной в Страсбурге, В 1653 г. выпущен первый учебник литовской грамматики. Впрочем, литовская письменность имела совершенно незначительное распространение вплоть до XIX столетия по причине ничтожно малого количества грамотных литовцев. В 1864 г. после подавления польского мятежа царский наместник в Северо-Западном крае Михаил Муравьев-Виленский запретил латинскую азбуку и литовский язык был переложен на кириллицу - это один из редких случаев культурно-национального насилия в Российской империи. Запрет этот, впрочем, был скорее формальным, культурный литовский слой продолжал пользоваться латиницей, литература ввозилась из-за границы, а подавляющее большинство литовцев оставались неграмотными, и их это нововведение никак не затронуло. Запрет на применение в печати латиницы был снят в 1904 г. Современный литературный литовский язык, основанный на диалекте западных аукшайтов (сувалкийцев), складывается к началу XX века.Своей государственности вплоть до 1918 г. литовцы не имели, да и не могли иметь. Как известно, язычество являлось главнейшим препятствием для североевропейских варварских племен в деле организации государства. Только с принятием монотеистического культа эти племена оказывались способны создавать государственность. Соседствующие язычники, разрозненные, а потому слабые, становились для них объектом завоевания и христианизации. Но самое главное, постоянно терроризируемые немцами жемайты и аукшайты, живущие в глухих лесах и болотах, не имели ни малейших экономических предпосылок для госстроительства. В торговле и мореплавании они своего следа не оставили, городов не построили, письменности не создали, да и в военном деле не блистали. Собственно, сохранились жемайты и аукшайты только потому, что жили в медвежьем углу, который особого интереса для завоевателей не представлял.Между тем сами современные литовцы свято уверены, что принадлежат к великой исторической нации, создавшей в Средневековье мощное государство - Великое княжество Литовское. В реальности государство это было русским по составу, а жемайты, аукшайты, курши, латгалы и другие небольшие культурно отсталые племена входили в это государство на правах данников. Впрочем, особой ценности те же язычники-жемайты и их земли не представляли, и потому, например, князь Ягайло Ольгердович легко отдал Тевтонскому ордену Жемайтию в качестве платы рыцарям за помощь в борьбе за литовский престол. Тевтоны упорно пытались цивилизовать жемайтов, применяя в основном меч и огонь, но успехов добились весьма относительных.Вильна - столица княжества - была на протяжении столетий русским городом, а литовцы - это не название этноса, а обозначение жителей Великого княжества Литовского, точнее в прошлом они назывались литвинами. Еще в XIX столетии в широком обиходе был термин «литовцо-русы», который впоследствии был вытеснен этнонимом «белорусы». Как несложно догадаться, к современным литовцам это не имело ни малейшего отношения. Миф о Великой Литве был создан литовскими националистами на рубеже XIX–XX веков очень нехитрым способом: они перекрестили деятелей Польши и Великого княжества Литовского на жмудинский манер, и тем самым приписали себе историю Польши и Русской Литвы. Князь Витовт стал Витаутасом, Миндовг - Миндаугасом, Ольгерд - Альгирдасом, Гедемин - Гядэминасом, и так далее. Разумеется, типично славянские имена Витовт и Ольгерд ничего общего с полудикой языческой жмудью не имели и иметь не могли. «Историки» же, пытаясь объяснить столь странную славянизацию литовцев, запустили в оборот идиотскую легенду о том, что литовцы, завоевав русских, переняли у них язык, культуру, веру и даже сменили имена. Припоминаете ли вы хоть у одного завоевателя такие же манеры?Ранняя польско-литовская и русская история тесно переплетены. Так, например, русский князь Яков Витебский, более известный какЯгелло (Ягайло), сын княгини Ульяны Александровны Тверской, после женитьбы на польской королевне Ядвиге и перехода в католичество, положил начало знаменитой ягеллонской королевской династии. При Ягелло произошло событие, кардинально повлиявшее на историю Западной Руси - Великое княжество Литовское и Польское королевство в 1385 г. заключили династический союз - унию, создав общее государство - Ржечь Посполитую. С этого момента началась постепенная дерусификация и окатоличивание Великого княжества Литовского, урезание политических прав, приведшие к полной утрате Литвой государственности к началу XVIII столетия. Православная литовская знать постепенно окатоличивалась и ополячивалась, слившись с великопольской шляхтой. Крестьянские же массы и городских обывателей так и не удалось ополячить, однако сильное польское влияние наложило на западных русских свой отпечаток, в результате чего сформировались малороссийский и белорусский диалекты, вплоть до XX века близкие великорусскому настолько, что литературный язык у великороссов, малороссов и белорусов был один.Наличие у литвинов и поляков общей неразрывной истории, легко объясняет, что одних и тех же деятелей современные белорусы и поляки именуют на свой манер по-разному, отчего они как бы раздваиваются. Но и те и другие все же понимают, что речь идет об одних и тех же лицах. Однако жмудины «приватизировали» не только этноним «литовцы» (lietuviai), но и всю польско-литовскую, то есть польско-западнорусскую историю, объявив ее своей собственностью, а себя - единственными наследниками Великого княжества Литовского. Порой доходило до анекдотов. После первого обретения независимости литовские власти потребовали от Советского правительства передать им все древние литовские летописи. Москва согласилась, но с одним условием - переданы будут только те документы, что писаны на литовском языке. Литовская комиссия, исследовавшая советские архивы, вернулась в Каунас ни с чем, потому что в Великом княжестве Литовском официальным языком был русский.Собственно, никакой древней истории не было у финнов, латышей, латгалов, эстонцев, ингерманландцев, карел. Была лишь история завоевания этих земель германцами, полякам шведами, русскими и даже датчанами. Завоеватели строили города и церкви, заводили университеты, развивали ремесла и искусства. Местное же население представляло собой крестьян, не имеющих ни национального сознания, ни письменности, ни интеллигенции, ни аристократии. Прибалтийские помещики - сплошь немцы, отчасти шведы, в Литве - поляки. Так было веками. Национальное пробуждение балтов начинается лишь со второй половины XIX столетия с появлением местной интеллигенции. Тогда же начинают складываться у малых народов литературные языки.Звёздный час национально озабоченных сепаратистов наступает в период распада Российской империи. «Независимое» литовское государство впервые создается под опекой германских оккупационных сил в декабре 1917 г. Государственный Совет, провозгласивший независимость Литвы, сделал это с оговоркой, что она будет в «вечных союзных связях Литовского государства с Германией». С разгромом Германии новорожденное литовское государство быстро меняет покровителей, переориентировавшись на Париж и Лондон. В 1920 г. Литва ссорится с другим детищем Антанты - Польшей, что толкает ее на сближение с большевистской Россией (РСФСР признает независимую Литву в июле 1920 г.) в советско-польской войне. Москва за хорошее поведение обещает признать за Литвой Вильно и Сувалки. Советское правительство считало эти обязательства чисто формальными, а вот в Каунасе, как переименовали Ковно, восприняли их вполне серьезно. Правда после того, как польские войска были выбиты из этих мест, Москва учредила на этих землях вассальную Литовско-Белорусскую Советскую Социалистическую республику со столицей в Вильно, позабыв о «независимой» Литовской республике. Вояки из литовцев оказались никудышными, и поляки в ходе контрнаступления в августе 1920 г. легко разбили, с позволения сказать, литовскую армию, намереваясь полностью подчинить себе Литву, но этому воспротивились западные хозяева Варшавы, верные древнему принципу «разделяй и властвуй». Поэтому начальник польского государства Юзеф Пилсудский пошел на хитрость - завоевывать Литву, с которой Польша заключила перемирие, он отправил дивизию генерала Люциана Же-лиговского, которого официально объявил мятежником. Части Желиговского состояли в основном из жителей Вильно и окрестностей, которые Антанта решила уступить Литве, несмотря на то, что в Вильно литовцев проживало 2,3 %, а в Виленском крае 3,6 % от общего числа населения. Повстанцы Желиговского, снабжаемые из Польши, выбивают 9 октября 1920 г. литовские войска из их столицы Вильно и провозглашают государство Срединная Литва. 20 февраля сейм Срединной Литвы принимает резолюцию о присоединении к Польше. Сейм в Варшаве в свою очередь принимает акт о воссоединении. Западные союзники в марте 1923 г., поставленные перед свершившимся фактом, признают Виленский край за Польшей. Советский Союз протестует против этого решения и заключает с Литвой договор о ненападении, что в какой-то мере сдерживает агрессивные намерения Польши, желающей полностью проглотить своего маленького соседа.Одновременно разворачивается соперничество между Польшей и Литвой за немецкий порт Мемель. По Версальскому договору Мемельский край отторгается от Германии. В период 1920–1923 гг. краем от имени Лиги Наций управляет французская администрация. После ухода из края французов 10 января 1923 г. около трех тысяч боевиков литовского «Союза стрелков» («Шау-лю саюнга»), переодетых в гражданскую одежду проникают в Мемель, Шилуте и другие населенные пункты края. Они инсценируют там народное восстание и, разогнав немецкую директорию - исполнительный орган власти в Мемельском крае, оккупируют бывшую германскую территорию.Мемельские немцы не оказали вооруженного сопротивления шаулю. Немецкое население (мемельлендеры) сочло, что в будущем им будет легче избавиться от слабой Литвы, чем от более сильной Польши. Официальный Берлин решил не вмешиваться в ход событий. Лишь Польша яростно протестует против действий Литвы и даже пыталась спровоцировать новую войну. 16 января 1923 г. в Мемельский порт вошел польский крейсер, и, вероятно, лишь решительный протест Москвы помешал развязыванию нового вооруженного конфликта. Мемель - город, основанный крестоносцами в 1252 г, всегда был чисто немецким, литовцев в нем проживало к 1923 г. не более 8 %, а в прилегающих районах из 120 тысяч жителей они насчитывали не более 32 тысяч. К тому же местные литовцы, именуемые литовниками, были в значительной степени онемечены и по вероисповеданию являлись лютеранами в отличие от остальных литовцев-католиков. Хотя территориально Мемельский край был небольшим, экономическое его значение было огромно: он дал Литве единственный морской порт, в Мемеле было сосредоточено около 30 % всей литовской промышленности.Немцы, ставшие в нищей Литве нацменьшинством, не испытывали восторга от новой «родины», многие даже отказались принимать литовское гражданство. С приходов к власти Гитлера и возрождением Германии в Мемеле, переименованном литовцами в Клайпеду, активизируется движение мемельлендеров за возврат края в лоно фатерланда. Создаются военизированные формирования, в январе объявляется о подготовке референдума по вопросу присоединения к Германии. Воспользовавшись ситуацией, Берлин 21 марта предъявляет Каунусу ультиматум с требованием вернуть Германии Мемель и заключить межгосударственный договор, ставящий Литву в зависимость от рейха. Литва униженно соглашается принять германские требования. 22 марта в Мемель на военном корабле прибывает Гитлер, где его встречает ликующая толпа.Германия в этом случае брала пример с Польши. 1 марта 1938 года на литовско-польской границе обнаружили труп польского солдата. Варшава тотчас развернула массированную антилитовскую кампанию, готовясь осуществить аншлюс Литвы параллельно с гитлеровским аншлюсом Австрии. 16 марта в Берлине посол Липский осведомился у Геринга о реакции Германии на захват Польшей Литвы. Тот выразил полнейшее согласие с этим шагом, оговорив только, что Мемель не должен быть захвачен поляками. В ночь с 16 на 17 марта Варшава предъявила Литве ультиматум: в течение 48 часов подписать мирный договор (состояние войны между двумя странами не было прекращено с 1920 г.) и отказаться от каких-либо притязаний на Вильно. В противном случае, Польша угрожала применить силу, сосредоточив на литовской границе крупные воинские силы.Эскалацию конфликта остановило вмешательство Советского Союза и Франции. 16 марта наркоминдел Литвинов заявил польскому послу в Москве Гжибовскому, о том, что СССР не останется безучастным в случае начала агрессии. После того как Франция выступила с аналогичным заявлением, поляки сбавили обороты. Литве же не осталось ничего другого, кроме как удовлетворить польские требования. Но вопрос о Виленской области не был решен в марте 1938-го. Через полтора года Красная Армия, перейдя польскую границу, один из ударов устремит в направлении Вильно. Польский гарнизон окажет сопротивление, советские войска при захвате города 17–18 сентября понесут потери в технике и живой силе. А уже 10 октября 1939 г. Вильно с окрестностями будет передан Литве на основании советско-литовского договора. Литовский диктатор Сметона объявит Вильнюс столицей Литвы, но переехать в этот польский город побоится. Лишь 25 августа 1940 г. Верховный Совет Литовской ССР принял постановление «О переезде государственных и правительственных органов в Вильнюс».Всплыла Виленская область и в «секретном протоколе» от 23 августа 1939 г. Некоторые комментаторы пытаются представить дело так, будто инициатива признать за Литвой права на Вилен-скую область исходила от Германии: поскольку Литва отходила в ее «огород», то фактически немцы застолбили за собой право и на Вильно с окрестностями. Но в этом случае вопрос о разграничении сфер интересов на северо-востоке Польши не был решен ни 23 августа, ни 28 августа 1939 г. Это уже не такая мелочь, как прокол с рекой Нарев, не впадающей в Вислу. Границы так называемой Виленской области никому не были известны, а сами литовцы, например, считали своими и Сувалки, и Августов и даже Гродно с Лидой, рисуя границу «Великой Литвы» аж по реке Неман. Поэтому элементарный здравый смысл подсказывает, что в «секретном протоколе» не стоило разводить демагогию про права на Виленскую область, а надо было конкретно разграничить сферы интересов двух держав в Виленском воеводстве Польши - северо-запад Германии, юго-восток - СССР.Мемель, как и Вильно, достался литовцам на халяву. Красная Армия взяла его руины штурмом в конце января 1945 г., понеся немалые потери (всего в Литве погибло около 600 тысяч советских солдат). Город вновь переименовывается в Клайпеду и включается в состав Литовской ССР, которая наконец обретает свои современные границы. Ныне в Литве немцы не проживают, поляки составляют меньшинство - менее 7 % населения, а от евреев, некогда второй по численности группы городского населения, практически не осталось следа. Большинство евреев было уничтожено во время германской оккупации, и в основном этим занимались местные из числа национально озабоченных активистов. Кстати, Литве в деле этнических чисток принадлежит своеобразный мировой рекорд: по числу уничтоженных евреев относительно общей численности населения страна занимает первое место в мире.В июне 1941 г. немцев многие литовцы встречали с цветами, видимо надеясь по старой памяти, что оккупанты вновь, как и в 1918 г., будут пестовать литовскую независимость. В Каунасе даже было провозглашено коллаборационистское Временное правительство Литвы во главе с Юозасом Амбразявичюсом, которое оккупанты, однако, разогнали, а Литву включили в состав рейхскомиссариата «Остланд». И если латыши и эстонцы, условно говоря, считались людьми второго сорта, то литовцы пользовались правами третьесортной этнической группы, не годной к германизации. Литовцы даже не удостоились сомнительной чести служить в национальных формированиях ваффен-СС. И если в Латвии и Эстонии партизанского движения фактически не было, в Литве оно существовало, правда в основном партизанами были поляки, евреи (известны даже целые еврейские отряды) и русские. Из литовцев оккупанты формировали лишь местную полицию.Из всех прибалтийских народов у литовцев было самое обостренное чувство национальной неполноценности. С одной стороны, национальная интеллигенция сумела внушить своим соплеменникам миф о древней Великой Литве, простиравшейся от моря до моря (это было достигнуто путем «приватизации» польско-русской истории), а с другой стороны вся современная история Литвы - это длинная цепь поражений и унижений. Литовское государство создано под эгидой оккупационных германских войск и избегло поглощения Польшей только потому, что в Лондоне и Париже это сочли нецелесообразным. Литовские войска не сумели одержать хоть каких-нибудь успехов в войне с поляками и беспомощно сдали свою столицу Вильно повстанцам Желиговского. 20 лет литовцы болезненно переживали «оккупацию» трети «своей» территории Польшей, а сохранили свою «независимость» лишь благодаря заступничеству СССР и Франции. В 1938 г. Литва униженно приняла ультиматум Польши, в 1939 г. испуганно отдала Германии «свою» Клайпеду. При этом Берлин еще и вволю поиздевался над литовцами, заставив официальный Каунас публиковать в газетах приветственные передовицы в честь новой эры германо-литовской дружбы.Все европейские границы нарисованы кровью и оружием. Что касается соседей Литвы по антисоветскому «санитарному кордону» - Польши, Финляндии, Латвии и Эстонии, то национальное самосознание их народов имело поводы для определённой гордости, потому что собственные границы они чертили своим оружием и оплатили их своей кровью. Поляки превозносили Чудо на Висле и полководческий гений Пилсудского, наголову разгромившего Западный фронт под командованием Тухачевского. Эстонцы чествовали генерала Лайдонера, утвердившего независимость своей маленькой страны победой своего отряда над отрядом фрайкора (немецкого ополчения) в бою под Вынуу. Латыши, хоть их свободу в борьбе с Красной Армией в основном отстояли бойцы немецкого ландвера под командованием генерала фон дер Гольца, считали победу на большевиками своей победой. Независимая Финляндия рождалась в горниле жестокой гражданской войны, и уж чего-чего, а крови финская государственность стоила немалой. Маршал Маннергейм - крестный отец свободной страны Суоми - крестил ее огнем и мечом. Даже крайне слабая в военном отношении Румыния умудрилась под шумок отхватить себе от России Бессарабию, от Венгрии - Трансильванию и тем самым утвердить Великую Румынию (пусть и картонную). Одни лишь литовцы не имели ни великих полководцев, ни громких побед, и границы их государства сложились по милости покровительствующих им великих держав.В период своей первой независимости Литва была самой нищей из всех стан, образовавшихся на обломках Российской империи. В Латвии литовцев-батраков воспринимали примерно так же, как сегодня в РФ относятся к таджикским гастарбайтерам. С демократическими европейскими традициями у литовцев тоже не задалось - диктатура там была установлена раньше, чем у латышей и эстонцев, в 1926 г. Никаких заметных культурных, экономических и социальных достижений в межвоенный период Литва не достигла. Разве что крестьянская беднота сильно обовшивела (об этом сильно переживала тогдашняя пресса), но гордиться этим вряд ли стоит.В 1939 г. ветер меняется, и Литва вынуждена заискивать уже не перед англичанами и французами, а перед русскими, которые в отличие от немцев, не отрывали от страны куски, а великодушно подарили ей «историческую столицу» - польский город Вильно. По этому случаю диктатор Сметона вынужден был произносить торжественные славословия в честь товарища Сталина, а в газетах публиковать ещё более восторженные статьи, нежели по поводу германо-литовской дружбы. Наконец, литовская государственность тихо скончалась под восторженные вопли голодных обывателей, которые предпочли сытную пайку опостылевшей независимости.В июне 1941 г. литовская армия, переформированная после «аншлюса» в стрелковый корпус, героически разбежалась (кое-где литовцы даже смело порезали русских командиров), не желая ни освобождаться от русских «оккупантов», ни сопротивляться оккупантам немецким. Под покровительством Третьего рейха литовцы не сделали ничего, чем можно было бы гордиться, как например, эстонцы сегодня гордятся подвигами своих эсэсовцев из дивизии «Эстланд». В конечном итоге дело было решено без литовцев, когда в 1944 г. Красная Армия освободила Прибалтику от гитлеровцев.Тут как раз и наступает период экономического и культурного расцвета советской Литвы, но нынешним национально озабоченным гражданам титульной национальности гордиться этим западло, так как расцветом этим они обязаны проклятым русским «оккупантам». Даже своих лесных братьев литовцы не могут героизировать так же, как это делают латыши и эстонцы, поскольку именно в Литве послевоенное противостояние меньше всего напоминало национально-освободительное движение - местные повстанцы сражались не столько с «оккупационными» опергруппами НКВД, сколько со своими же соплеменниками из отрядов сельской самообороны. Бывшие нищие батраки почему-то с энтузиазмом вступали в колхозы и с еще большим энтузиазмом мстили своим былым хозяевам-кулакам.Поэтому ничего удивительного, что к концу 80-х годов у литовцев сформировалось шизофренированное чувство национальной неполноценности, подогреваемое виртуальными образами великого прошлого при том, что это «величие» не находило никакого воплощения в новейшей истории. Пропасть в сознании между фантомной историей и реальностью порождала компенсаторную агрессивность. Массовое сознание литовского народа было подготовлено к тому, чтобы выместить ненависть по отношению к врагу, на роль которого предназначались «пришлые» и «оккупанты». Остальное - дело технологии «бархатных» революций. Даже литовская ненависть к инородцам была иррациональна. Если в Латвии титульная народность составляла примерно половинную часть населения, а в Эстонии активная миграция русских ставила под угрозу культурную идентичность коренного населения (с точки зрения местных националистов), то в Литве подобные явления имели многократно более слабую тенденцию - литовцы уверенно составляли более трёх четвертей населения республики. Тем не менее, в 70-е годы, когда в Латвии и Эстонии было тихо и спокойно, в Литве дважды отмечались крупные беспорядки - в 1972 и в 1977 г. Особенно примечательна так называемая «Каунасская весна» 1972 г. 14 мая 1972 года психически нездоровый 19-летний студент Ромас Каланта пришёл к популярному месту сбора молодых людей у фонтана около Музыкального Театра на центральной улице Каунаса - Аллее Лайсвес, где совершил акт самосожжения. Якобы кто-то потом нашёл неподалеку его записную книжку, в которой были написаны слова: «В моей смерти прошу винить исключительно политическую систему». Достоверных свидетельств на сей счёт нет. Диссидентская «Хроника текущих событий» сообщала, что Каланта, верующий католик, покончил с собой в знак протеста против гонений на религию. Сам факт самоубийства также не представляет собой ничего неординарного, сегодняшняя Литва, например, вообще мировой лидер по числу самоубийств на душу населения. Тем не менее, 18–19 мая по городу прокатились массовые молодежные беспорядки. Сегодняшние литовские комментаторы представляют каунасский дебош как первое массовое антисоветское восстание в Литве и считают главными его лозунгами следующие: «Свободу Литве! Русские, убирайтесь!» Другие утверждают, что конфликт разгорелся именно на религиозной почве. prior probability distribution , или просто prior ) неопределённой величины p {\displaystyle p} - распределение вероятностей , которое выражает предположения о p {\displaystyle p} до учёта экспериментальных данных. Например, если p {\displaystyle p} - доля избирателей, готовых голосовать за определённого кандидата, то априорным распределением будет предположение о p {\displaystyle p} до учёта результатов опросов или выборов. Противопоставляется апостериорной вероятности .
[ | ]
Информативное априорное распределение выражает конкретную информацию о переменной. Например, подходящим априорным распределением для температуры воздуха завтра в полдень будет нормальное распределение со средним значением , равным температуре сегодня в полдень, и дисперсией , равной ежедневной дисперсии температуры.
В качестве примера естественного априори, следуя Джейнсу (2003), рассмотрим ситуацию, когда известно, что мяч спрятан под одной из трех чашек A, B или C, но нет никакой другой информации. В этом случае равномерное распределение p (A) = p (B) = p (C) = 1 3 {\displaystyle p(A)=p(B)=p(C)={\frac {1}{3}}} интуитивно кажется единственно обоснованным. Более формально, проблема не изменится, если поменять местами названия чашек. Поэтому стоит выбрать такое априорное распределение, чтобы перестановка названий его не изменяла. И равномерное распределение является единственным подходящим.
Некорректное априорное распределение [ | ]
Если теорема Байеса записана в виде:
P (A i | B) = P (B | A i) P (A i) ∑ j P (B | A j) P (A j) , {\displaystyle P(A_{i}|B)={\frac {P(B|A_{i})P(A_{i})}{\sum _{j}P(B|A_{j})P(A_{j})}}\,}то очевидно, что она останется верной, если все априорные вероятности P (A i ) и P (A j ) будут умножены на одну и ту же константу; то же верно для непрерывных случайных величин . Апостериорные вероятности останутся нормированными на сумму (или интеграл) 1, даже если априорные не были нормированными. Таким образом, априорное распределение должно задавать только верные пропорции вероятностей.
См. также [ | ]
В статистической теории оптимальных приемников, основные понятия которой были рассмотрены в предыдущих параграфах, вопрос об априорных вероятностях полезного сигнала связан с определенными трудностями. Действительно, априорные вероятности нужны для вычисления апостериорных вероятностей, т. е. они необходимы для фактического осуществления оптимального приемника. Однако априорные вероятности часто неизвестны. Так, Вудворд пишет: «Рассмотрим, например, априорную вероятность обнаружения самолета некоторой радиолокационной установкой на расстоянии завтра в утра. Если установка расположена на аэродроме с регулярным движением, статистический анализ прошлого может дать нам нужные вероятности в предположении, что движение самолетов представляет собой стационарный случайный процесс. Для большого класса задач, однако, мы не располагаем статистикой либо потому, что она не изучалась, либо вследствие более фундаментального обстоятельства: в прошлом не существовало совокупности сходных ситуаций, из которой можно было бы вывести определенное суждение».
Как мы показали в § 29, плотности априорных вероятностей можно представить в виде двух множителей
Априорные вероятности. являются соответственно вероятностями наличия и отсутствия полезного сигнала на входе приемника. Эти вероятности наиболее трудно оценить. Априорные вероятностирт являются вероятностями распределения полезных сигналов по неизвестным параметрам при условии, что полезный сигнал присутствует на входе приемника. Эти распределения в ряде случаев можно более или менее уверенно найти из теоретических соображений. Так, например, случайную высокочастотную фазу при некогерентном приеме естественно предположить равномерно распределенной по окружности, амплитуду флюктуирующего сигнала - по закону Релея. Дальность и азимут цели можно в некоторой небольшой области воздушного пространства
предположить равномерно распределенными; при увеличении размеров области это предположение может стать уже несправедливым.
Учитывая выше приведенные рассуждения и предполагая, что закон распределения априорных вероятностей полезного сигнала по неизвестным параметрам известен, мы можем вычислить введенные выше для различных случаев коэффициенты правдоподобия и Если далее образовать отношение апостериорных вероятностей присутствия и отсутствия полезного сигнала, то получим при обнаружении
а при измерении
Эти формулы нетрудно вывести из выражений (29.09), (29.22), (29.28), (29. 33) и соотношений
Формулы (30.02) и (30.03) показывают, что в отношениях апостериорных вероятностей от априорных вероятностей зависит лишь постоянный множитель а принятая функция определяет коэффициенты правдоподобия
Трудность, обусловленную незнанием отношения можно обойти, если изменить определение оптимального приемника и назвать оптимальным приемник, образующий коэффициенты правдоподобия (а не апостериорные вероятности). В таком случае оптимальные приемники по
определению должны выдавать следующие математические величины:
1) при простом обнаружении
2) при сложном обнаружении
3) при простом измерении
4) при сложном измерении
На основании входных данных и образованных с их помощью величин (30.06) обычно приходится принимать решения. Если решать должен человек, например ответить «есть сигнал» или «нет сигнала», то оптимальный приемник лишь помогает человеку, оставляя за ним операцию решения. Надо сказать, что в своих решениях человек всегда использует (часто,не осознавая этого явно) априорные знания о вероятности появления сигнала: в частности, если априорная вероятность появления сигнала достаточно мала, то для ответа «есть сигнал» потребуется более сильное превышение сигнала над шумами, т. е. большее значение
Процесс решения нетрудно автоматизировать. Ограничиваясь задачей обнаружения (сложного или простого), мы должны учесть, что вероятность наличия полезного сигнала
есть монотонная функция коэффициента правдоподобия Совершенно естественно считать, что сигнал присутствует, если вероятность достаточно велика (т. е. достаточно близка к единице), и что полезного сигнала нет, если вероятность достаточно мала. Поэтому простейшее правило решения имеет вид
где некоторое "пороговое" значение вероятности, скажем, ; или
Более сложное правило:
с двумя порогами использует апостериорные вероятности на выходе оптимального приемника более полно, но при этом иногда дает неопределенный ответ. Если сигнал принят, дальнейшая информация в приемник не поступает и на основании имеющихся сведений требуется принять какое-то определенное решение, то единственный выход заключается, очевидно, в применении правила (30.08) с одним порогом. Если же информация поступает в приемник постепенно, то на основании входных данных, накопившихся за фиксированный промежуток времени, можно принять и неопределенное решение, указывающее на необходимость продолжать наблюдение. В этом случае можно применить «двухпороговое» правило (30.09); в принципе можно было бы, вероятно, использовать и более сложные правила.
Рассмотрим более подробно правило (30.08). Коль скоро мы выберем одно из двух возможных решений, то мы всегда можем или принять правильное решение или ошибиться. Ошибки могут быть двух типов. Первый тип ошибки - принятие решения «да», когда на входе присутствует только помеха. Эта ошибка называется ложной тревогой, ее вероятность мы обозначим через Второй тип ошибки - принятие решения «нет», когда на входе присутствуют как помеха, так и полезный сигнал. Эта ошибка называется пропуском сигнала, вероятность этой ошибки мы будем обозначать через Вероятность ложной тревоги является вероятностью принять помеху за сумму сигнал помеха; вероятность пропуска есть вероятностью принять сумму сигнал помеха за чистую помеху.
Правильные решения также могут быть двух типов: правильное обнаружение и правильное необнаружение. Вероятность правильного обнаружения, которую мы обозначим через есть вероятность принять сумму сигнал помеха за сигнал помеха, а вероятность правильного необнаружения, которую мы обозначим через есть вероятность принять помеху за помеху. Очевидно, что условные вероятности: вероятности принять правильное или неправильное решение при условии, что полезного сигнала нет, такие же вероятности при условии, что полезный сигнал присутствует. Поэтому выполняются соотношения
Полцая вероятность принять правильное решение, очевидно, равна
где и суть априорные вероятности отсутствия и наличия сигнала
При использовании правила (30.08) необходимо - задать, помимо порога априорные вероятности Если последние неизвестны, то можно воспользоваться, как это было указано выше, коэффициентом правдоподобия, с помощью которого правило (30.08) перепишется в виде
есть пороговое значение коэффициента правдоподобия. "Двухпороговое" правило (30.09) примет такой вид:
Согласно этим правилам нетрудно построить схемы, автоматически принимающие решения. Таким образом, "решающий" оптимальный ириемник должен образовывать коэффициент правдоподобия и подавать его на вход решающей схемы (30.12) или (30.14). Заметим, что вместо можно использовать любую монотонно возрастающую функцию (например, что часто упрощает схему оптимального приемника. Порог А в формуле (30.12) обычно находят из требования, чтобы вероятность ложных тревог равнялась заданному значению (часто весьма малому, например, или
Остановимся в заключение на терминологии, принятой в литературе.
Наблюдателем Неймана-Пирсона (Neymann-Pearson) называют наблюдателя, который на основании принятых данных принимает решения о наличии сигнала по правилу, которое обеспечивает
максимальную вероятность правильного обнаружения при фиксированной вероятности ложной тревоги за данный промежуток времени наблюдения . В математической статистике доказывается, что наблюдатель Неймана-Пирсона принимает решения как раз по "одно-пороговомуи правилу (30.12), причем величина порога определяется фиксированным значением Любое другое правило решения приводит к меньшим D (при заданных и ).
Идеальный наблюдатель Зигерта (Siegert) принимает решение, обеспечивающее максимальную вероятность по формуле (30.11) при фиксированном времени наблюдения Решение принимается также по правилу (30.12), но величина порога выбирается равной
Последовательный наблюдатель Вальда (Wald) производит анализ данных, непрерывно поступающих на вход приемника. Последовательный наблюдатель имеет возможность задержать решение до поступления новых данных; правило решения для него имеет вид (30.14). Однако математическая теория последовательного наблюдения отличается большей сложностью, и мы в дальнейшем будем исключительно применять схему решения (30.12) с одним порогом, интерпретируя ее в духе наблюдателя Неймана-Пирсона.
Более глубокий подход к статистической теории приема дает современная теория игр и статистических решений, использованная в теории оптимальных приемников Метером и Мидлтоном. Некоторые относящиеся сюда вопросы рассмотрены в приложении
2.7. Специальная неинвазивная диагностика
2.7.1. Оценка данных первично обследования и априорная вероятность ИБС
После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и априорной вероятности диагноза хронической ИБС (Таблица 4).
Таблица 4. «Априорная вероятность диагноза хронической ИБС в зависимости от характера боли в грудной клетке»
| Типичная стенокардия | Атипичная стенокардия | Боль некоронарного характера | ||||
| Возраст, лет | мужчины | женщины | мужчины | женщины | мужчины | женщины |
| 30-39 | 59 | 28 | 29 | 10 | 18 | 5 |
| 40-49 | 69 | 37 | 38 | 14 | 25 | 8 |
| 50-59 | 77 | 47 | 49 | 20 | 34 | 12 |
| 60-69 | 84 | 58 | 59 | 28 | 44 | 17 |
| 70-79 | 89 | 68 | 69 | 37 | 54 | 24 |
| >80 | 93 | 76 | 78 | 47 | 65 | 32 |
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС превышает 85% - дальнейшие исследования для уточнения диагноза можно не проводить, а приступать к стратификации риска осложнений и назначению лечения.
Если по результатам первичных исследований априорная вероятность хронической ИБС не превышает 15% - следует заподозрить функциональное заболевание сердца или некардиальные причины симптомов.
Пациентов с промежуточной априорной вероятностью ИБС (15-85%) направляют на дополнительные неинвазивные визуализирующие исследования (Таблица 5).
Таблица 5. «Диагностические пробы при ИБС»
| Диагностика ИБС | ||
| Чувствительность (%) | Специфичность (%) | |
| Нагрузочная ЭКГ | 45-50 | 85-90 |
| Стресс-ЭхоКГ | 80-85 | 80-88 |
| Стресс-ОЭКТ | 73-92 | 63-87 |
| Стресс-ЭхоКГ с добутамином | 79-83 | 82-86 |
| Стресс-МРТ | 79-88 | 81-91 |
| Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором | 72-79 | 92-95 |
| Стресс-ОЭКТ с вазодилататором | 90-91 | 75-84 |
| Стресс-МРТ с вазодилататором | 67-94 | 61-85 |
| МСКТ-ангиография КА | 95-99 | 64-83 |
| Стресс-ПЭТ с вазодилататором | 81-97 | 74-91 |
2.7.2. Нагрузочные ЭКГ-пробы
Нагрузочные пробы показаны всем пациентам с подозрением на стенокардию напряжения и априорной вероятностью ИБС 15-85%. Показания к проведению нагрузочных проб лицам с ранее установленным диагнозом ИБС: первоначальная и повторная стратификации риска осложнений, оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения.
Обычно проводят велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба) или тредмил-тест. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении.
Распространенность чреспищеводной стимуляции (ЧПЭС) предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с ВЭМ-пробой и тредмил-тестом. Метод ЧПЭС является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность).
Для определения суммарного риска по результатам нагрузочных проб используется тредмил-индекс - показатель, комбинирующий информацию, полученную при нагрузочном тестировании.
Таблица 6. «Расчет тредмил-индекса»
Тредмил-индекс в равной степени информативен у стационарных и амбулаторных больных, а также у мужчин и женщин, однако у пожилых пациентов его прогностическая ценность изучена недостаточно
Результаты тредмил-теста выражаются в метаболических единицах (оксигенация тканей в единицу времени), а велоэргометрии - в ваттах или двойном произведении (характеристики мышечной работы). Для пересчета этих единиц измерения и стандартизации результатов нагрузочных проб используют Таблицу 7 .
Таблица 7. «Характеристика функционального класса стенокардии по результатам проб с физической нагрузкой»
Примечания: МЕ – метаболические единицы; САД - систолическое артериальное давление на максимуме нагрузки; ЧСС – частота сердечных сокращений;2.7.3. Фармакологические пробы
В основе метода - провокация приступа ишемии миокарда с помощью лекарственных средств с одновременной записью ЭКГ. В зависимости от вводимого препарата, различают пробы: с вазодилататором (дипиридамолом) или с инотропным средством (добутамином).
Указанные препараты вводят в условиях палаты интенсивной терапии внутривенно под строгим контролем АД и ЧСС, под непрерывным мониторированием ЭКГ.
Фармакологические пробы показаны для диагностики ИБС только при невозможности выполнения или неинформативности проб с физической нагрузкой. Для оценки эффективности лечения ИБС фармакологические пробы не используются.
Сочетание нагрузочной пробы с визуализирующими методами (ЭхоКГ, томография, радиоизотопная сцинтиграфия) существенно повышает ценность полученных результатов.
2.7.4. Стресс-эхокардиография
Один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода лежит визуальное выявление локальной дисфункции левого желудочка во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80- 85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную коронарную артерию по локализации преходящей дисфункции левого желудочка. При технической возможности метод показан всем больным с доказанной ИБС для верификации симптом-связанной коронарной артерии, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.
2.7.5. Радиоизотопные исследования
Перфузионная сцинтиграфия миокарда - чувствительный и высокоспецифичный метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов.
Отсутствие существенных нарушений перфузии миокарда по данным нагрузочной сцинтиграфии говорит о хорошем прогнозе даже при доказанной ИБС.
Выявление существенных нарушений перфузии в ходе сцинтиграфических исследований у больных с ИБС говорит о неблагоприятном прогнозе и служат веским основанием для проведения КАГ с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.
Исследование перфузии миокарда показано всем пациентам с доказанной хронической ИБС для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.
2.7.6. Томографические исследования
Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томография коронарных артерий
После внутривенного введения рентгенконтрастного вещества можно визуализировать коронарные артерии и шунты к ним, довольно точно выявить атеросклеротические бляшки и определить степень внутрисосудистого стенозирования.
При диагностике ИБС в неясных случаях метод является альтернативой обычной инвазивной КАГ и может проводиться по тем же показаниям. Преимуществом метода является малоинвазивность. У пожилых пациентов с множественными кальцинированными внутрисосудистыми бляшками этот метод нередко приводит к гипердиагностике стенозирования коронарных артерий. При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации - предпочтительнее проводить КАГ.
Электронно-лучевая томография коронарных артерий
Метод используется в диагностике атеросклероза коронарных артерий, - особенно при верификации многососудистого поражения и поражении ствола левой коронарной артерии. Однако для повсеместного применения этот метод пока малодоступен, дорог и имеет ряд ограничений. Целесообразность повсеместного проведения этого исследования при ИБС пока не доказана.
Другие методы томографической визуализации
Магнитно-резонансная томография сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца, - в покое и в комбинации со стрессовыми воздействиями, - доказали в эксперименте высокую чувствительность и специфичность при хронической ИБС, однако повсеместно они не проводятся.
2.8. Итоговая стратификация риска осложнений
Конечной целью неинвазивных диагностических исследований является распределение больных с доказанной ИБС в группы: с высоким, умеренным или низким риском тяжелых осложнений и фатальных исходов (Таблица 8).
Стратификация пациентов на группы риска имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать ненужных дальнейших диагностических исследований и сократить медицинские расходы у одних пациентов, и активно направлять на КАГ и реваскуляризацию миокарда других больных.
- В группе с низким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ.
- Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%) следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.
- У больных, отнесенных к группе умеренного риска (предполагаемая ежегодная смертность 1-3%) показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям (визуализирующие стресс-тесты, наличие левожелудочковой дисфункции).
Таблица 8. «Распределение больных с ИБС по степени риска на основании неинвазивных диагностических исследований»
| Низкий риск | Умеренный риск | Высокий риск |
| (ежегодная смертность <1%) | (ежегодная смертность 1-3%) | (ежегодная смертность >3%) |
| Высокий тредмил-индекс (>5) | Незначительная/умеренная дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ 35-49%) | Тяжелая дисфункция ЛЖ в покое (ОФВ<35%) |
| Незначительный дефект перфузии или его отсутствие в покое и при нагрузке* | Пограничный тредмил-индекс (-11/+5) | Низкий тредмил-индекс (<-11) |
| Нормальная сократимость миокарда по данным нагрузочной эхокардиографии. Либо имеющиеся участки локального гипокинеза не увеличиваются при нагрузке* | При нагрузке индуцируется дефект перфузии миокарда умеренной величины без сопутствующей дилатации ЛЖ и без увеличения поглощения индикатора легкими | Тяжелая дисфункция ЛЖ при нагрузке (ОФВ<35%) |
| При фармакологической стресс-эхокардиографии нарушение локальной сократимости вызывается только большими дозами препарата и распространяется не более, чем на 2 сегмента | Крупный дефект перфузии при нагрузке (особенно в передней стенке ЛЖ) | |
| Множественные умеренные дефекты перфузии миокарда при нагрузке | ||
| Крупный необратимый дефект перфузии миокарда в сочетании с постстрессовой дилатацией ЛЖ или увеличением поглощения индикатора легочной тканью | ||
| При стресс-эхокардиографии - нарушение локальной сократимости в >2 сегментах на фоне введения низких доз фамакологического препарата или при низкой ЧСС (<120/мин) | ||
| Распространенный гипокинез по данным стресс-эхокардиографии с использованием иных методов нагрузки |
2.9. ИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.9.1 Коронароангиография
Является «золотым стандартом» при выявлении и оценке степени поражения коронарных артерий. Показания к проведению КАГ при хронической ИБС:
- Верификация диагноза ИБС в неясных случаях;
- Определение тактики реваскуляризации миокарда при доказанной ИБС:
- при неэффективности медикаментозного лечения ИБС;
- при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований.
Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее оправдано проведение КАГ пациентам с априорно высоким риском смерти и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, - поскольку в ходе исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске сердечно-сосудистых осложнений проведение КАГ нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и, соответственно, не изменяют прогноз. При необходимости КАГ дополняют проведением внутрикоронарного ультразвукового исследования (ВкУЗИ).
Данные КАГ являются одним из важнейших критериев доказанности диагноза ИБС, прогнозирования частоты осложнений и выживаемости при этом заболевании.
В практике используют классификацию атеросклероза коронарных артерий по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое). Доказано, что неблагоприятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах коронарных артерий выше, чем роль стенозов в дистальных участках. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой коронарной артерии и проксимальной части передней нисходящей артерии.
В основе предложенного прогностического индекса ИБС лежит распространенность атеросклероза коронарных артерий (Таблица 9). Прогностический вес признаков тяжести поражения варьирует от 0 (интактные КА) до 100 (стенозирование ствола ЛКА).
Таблица 9. «Прогностический индекс ИБС по данным коронароангиографии (при медикаментозном лечении)»
| Распространенность атеросклероза и степень стенозирования КА (% стенозирования) | Прогностический вес показателя (0-100) | 5-летняя выживаемость (%) |
| Поражение 1 КА (75%) | 23 | 93 |
| Поражение >1 КА (50-74%) | 23 | 93 |
| Поражение 1 КА (>95%) | 32 | 91 |
| Поражение 2 КА | 37 | 88 |
| Поражение 2 КА (оба стеноза >95%) | 42 | 86 |
| Поражение 1 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95% | 48 | 83 |
| Поражение 2 КА, стеноз ПНА >95% | 48 | 83 |
| Поражение 2 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95% | 56 | 79 |
| Поражение 3 КА | 56 | 79 |
| Поражение 3 КА, один из стенозов >95% | 63 | 73 |
| Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА 75% | 67 | 67 |
| Поражение 3 КА, стеноз в проксимальном отделе ПНА >95% | 74 | 59 |
2.9.2. Вентрикулография
Иногда коронароангиографию дополняют вентрикулографическим исследованием. Главное показание к проведению вентрикулографии - детальная оценка общей и локальной левожелудочковой сократимости. Значение выявленной при вентрикулографии левожелудочковой дисфункции очень важно для прогнозирования выживаемости больных со всеми формами ИБС. Вентрикулографию проводят при неинформативности эхокардиографического исследования.
2.9.3. Внутрикоронарное ультразвуковое исследование
Сравнительно новый метод диагностического исследования, дополняющий КАГ. Он свободен от некоторых недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек. Кроме того, с помощью ВкУЗИ удается точнее верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях. Наибольшее значение метод имеет при выявлении нормальных или малоизмененных КА во время обычной КАГ. Исследование не показано к повсеместному применению при хронической ИБС.
Игнорирование априорной вероятности (base rate neglect), или как ее еще называют, ошибка априорной вероятности (base rate fallacy) - это когнитивное искажение (cognitive bias), приводящее к ошибкам в оценке вероятности, в частности, вероятности того, является ли человек носителем того или иного свойства или относится ли он к той или иной категории.
Нужно сказать, что английские слова «base rate» обозначают не априорную вероятность, а распространенность явления, качества (например, заболевания), в генеральной совокупности. Априорная же вероятность обозначается в английском языке термином «prior probability». Но в случае рассматриваемого когнитивного искажения понятия «base rate» и «prior probability» синонимичны.
А теперь давайте сразу перейдем к конкретике, решив следующую задачу.
В племени Мумба-Юмба 1% его членов имеют редкую наследственную болезнь, назовем ее «белемнит».
У Вас есть прибор, который в 80% случаев обнаруживает белемнит у больного, но в 10% случаев обнаруживает белемнит у здорового.
Вы обследовали человека, и прибор показал, что у него белемнит.
Какова вероятность того, что у этого человека на самом деле белемнит.
Если Вы ответили 80%, то это не удивительно: большинство участников экспериментов на игнорирование априорной вероятности отвечают также. Причем такая ситуация наблюдается не только в экспериментах, но и в реальной жизни, в частности, у реальных практикующих врачей.
Но дело в том, что ответ 80% - неверный, он как раз и демонстрирует игнорирование априорной вероятности. Так что давайте разбираться.
Допустим, в племени белемнитов всего 1000 человек. Получается, что больных белемнитом - 10 человек (1% от 1000). Из этих 10 прибор обнаружит белемнит у 8 человек (80% от 10). Но проблема в том, что он обнаружит белемнит и у здоровых людей, т.е. у 10% из 990. Но 10% от 990 - это 99 человек. Получается, что из 107 человек (99+8), которым прибор поставил диагноз «белемнит», эта болезнь реально есть только у 8. Это означает, что вероятность того, что у Вашего подопытного, действительно, белемнит, составляет 8/107*100% = 7,47%. Это намного меньше, чем 80%, правда же?
(Приведенное решение является упрощенным и иллюстративным).
Рассмотрим эту же ситуацию с помощью кругов Эйлера (диаграмм Венна).
На рисунке большая окружность - это все племя Мумба-Юмба, а маленькая окружность - это члены племени, больные белемнитом.
А теперь мы проводим еще одну окружность, показывающую, какой части членов племени прибор поставил диагноз «белемнит».
Давайте рассмотрим детальнее получившиеся области, выделив их разными цветами.
- зеленая область - это больные, у которых болезнь есть, и она выявлена;
- фиолетовая область - это больные, у которых болезнь есть, но не выявлена (ложноотрицательный ответ);
- красная область - это здоровые люди, у которых болезнь выявлена ошибочно (ложноположительный ответ).
Этот пример не просто выдуман, он отражает реальную ситуацию с медицинскими диагнозами. Например, при использовании маммографии врачи игнорируют априорную вероятность рака груди у женщин и ориентируются только на показатели маммографа. На самом деле, таких примеров множество, а игнорирование априорной вероятности присуще врачам не в меньшей степени, чем всем людям.
Необходимо подчеркнуть, что игнорирование априорной вероятности наблюдается не только в ситуациях приборной диагностики. Так, например, на мой взгляд, многие случаи обнаружения человеком у себя редких и экзотических болезней объясняются игнорированием априорной вероятности: человек читает описания симптомов, находит их у себя, но не учитывает, что болезнь слишком редка, чтобы ей заболеть.
Со мной произошел подобный случай, когда я был подростком. Тогда я прочитал какую-то народную медицинскую энциклопедию и по симптомам обнаружил у себя трахому (мне показалось, что мои ресницы растут неровно, выпадают, кроме того на склере одного из глаз у меня было некое новообразование). Лекарством от трахомы, которое описывалось в этой энциклопедии, было промывание глаз лимонным соком. К счастью, я успел покапать в глаза лимонный сок (это, кстати, очень неприятная процедура!) всего несколько раз до того, как на приеме окулиста услышал ключевую вещь: трахома на территории РФ давно побеждена (еще в советское время), т.е. априорная вероятность заболеть трахомой составляет 0%.
(Отдельное спасибо издателям, распространяющим книги о здоровье с глубоко устаревшей информацией…).
Игнорирование априорной вероятности проявляется, конечно, не только в связи с вопросами медицины и здоровья. Так, наши суждения о людях тоже оказываются неверными из-за игнорирования априорной вероятности. Например, для бабушек, сидящих у подъезда, любая накрашенная девушка в короткой юбке относится к категории девушек легкого поведения. Можно предположить, что суждения бабушек неверны, поскольку по-настоящему легким является поведение только подавляющего меньшинства девушек (мы можем обоснованно это предположить, хотя бы исходя из того, что накраситься и надеть короткую юбку гораздо проще, чем на самом деле вести себя легко).
Поэтому прежде чем относить человека к той или иной категории или приписывать ему то или иное качество, нужно выяснить, насколько широко распространена эта категория и насколько часто встречается это качество.
Конечно, часто проблема состоит в том, что мы не обладаем достоверной информацией об априорной вероятности. Но это, как говориться, уже совсем другая история…
И в заключение хочу отметить, что внимательный читатель должен был обнаружить определенную связь между таким когнитивным искажением как игнорирование априорной вероятности и таким искажением как ошибка конъюнкции (cunjunction fallacy). И это не удивительно: оба этих искажения порождаются эвристикой репрезентативности и даже относятся к одной и той же категории когнитивных искажений - к так называемому игнорированию распространенности (extension neglect).
Думай медленно… решай быстро / Даниэль Канеман. - Москва: АСТ, 2014. - 653 с.